姓 名

学 号

性 别

所属学院

班 级

申请项目

休学［ ] 复学［ ] (请在[ ]内划√)

类别层次

普通本科［ ] 普通专科［ ] (请在[ ]内划√)

休学起止日期

于 年 月 日开始休学， 到 年 月 日到校办理复学手续。 休学期满两周内，未提出复学申请或者申请复学经复查不合格的按退学处理。

申请理由

联系电话： 学生签名： 家长签名： 年 月 日

辅导员意见

签字： 年 月 日

二级学院

院长意见

签字： 年 月 日

二级学院

书记意见

签字： 年 月 日

学工处意见

签字： 年 月 日

教材情况

已退［ ] 已发［ ]

教材科签字： 学生（代办人）签字： 年 月 日

教务处意见

签字： 年 月 日

编入

新班

签字： 年 月 日